Wypis ze szpitala na własne żądanie wzór PDF to dokument formalny, potwierdzający opuszczenie placówki medycznej przez pacjenta przed zakończeniem planowanego leczenia. Jest to swego rodzaju oświadczenie, w którym pacjent deklaruje, że robi to z własnej woli, mając świadomość potencjalnych konsekwencji zdrowotnych. Wzór PDF najczęściej wykorzystywany jest ze względu na uniwersalność i łatwość drukowania oraz archiwizacji.
Jego główną funkcją jest zabezpieczenie prawne szpitala i personelu medycznego. Potwierdza, że pacjent został poinformowany o możliwych skutkach wcześniejszego przerwania terapii, a mimo to podjął decyzję o wyjściu. Dokument ten stanowi dowód na to, że szpital dołożył wszelkich starań, aby zapewnić odpowiednią opiekę, a decyzja o rezygnacji należy wyłącznie do pacjenta.
Struktura wypisu obejmuje zazwyczaj dane pacjenta, informacje o hospitalizacji (daty przyjęcia i wypisu), diagnozę, proponowane leczenie, informację o ryzyku związanym z opuszczeniem szpitala, a także oświadczenie pacjenta o podjęciu decyzji na własną odpowiedzialność. Dokument musi być podpisany przez pacjenta (lub jego prawnego opiekuna) oraz przez lekarza prowadzącego.
Wypis sporządza lekarz prowadzący lub dyżurny, zazwyczaj we współpracy z pielęgniarką. Znaczenie wypisu na własne żądanie jest ogromne, zarówno dla pacjenta, jak i szpitala. Dla pacjenta oznacza odpowiedzialność za dalsze leczenie i potencjalne komplikacje. Dla szpitala - ochronę przed ewentualnymi roszczeniami w przyszłości.
Przykładowo, pacjent po operacji, który czuje się dobrze i chce wrócić do domu wcześniej niż zaleca lekarz, może zdecydować się na podpisanie wypisu na własne żądanie. Wówczas szpital przygotuje wzór PDF dokumentu, pacjent go podpisze, a szpital zachowa kopię w dokumentacji medycznej. Pacjent będzie miał obowiązek kontynuować leczenie ambulatoryjnie i dbać o swoje zdrowie zgodnie z zaleceniami lekarskimi przekazanymi przed wypisem.